실손보험은 흔히 말하는 실비보험으로, 질병에 걸리거나 다쳤을 경우 본인이 부담한 의료비를 보장해 주는 보험입니다. 1999년에 최초 출시된 이후 현재까지 약 3,900만 명이 가입하였을 정도로 입지가 커졌지요.

 

하지만 실손보험은 출시 당시, 자기 부담금이 없는 100% 보장 구조로 인하여 의료 서비스 과다 이용이 우려되었습니다. 이러한 우려에 2세대, 3세대 실손보험으로 개선하여 자기 부담률이 인상되었는데요. 그러나 개선에도 불구하고 의료 서비스 과다 이용 우려는 없어지지 않았습니다.

 

실제로 점점 보험사가 지급해야 하는 보험금이 많아지면서, 보험사는 혜택을 줄이거나 보험료를 인상하게 되었습니다. 결국 병원을 잘 가지 않는 가입자들도 높은 보험료를 지불해야 했지요. 이와 같은 부분을 개선하기 위하여 지난 7월에 4세대 실손보험이 출시되었습니다.

실손보험 실손보험 실손보험 개편, 갈아타는게 나을까? 0908

그렇다면 4세대 실손보험은 어떻게 개선되었을까요? 이제 의료 서비스 과다 이용을 막고 형평성 문제를 해결할 수 있는 걸까요? 비저널에서 한 번 알아보도록 하겠습니다.

실손보험 개편, 무엇이 달라졌는가?

1. 급여 항목 보장 확대, 비급여 항목 보장 축소

개편된 실손보험에 대해 알아보기 위해 급여와 비급여의 개념부터 정리하도록 하겠습니다. 앞서 설명하였듯이 실손보험은 병원 또는 약국에 지불한 비용을 대신 내주는 보험인데요. 병원과 약국을 방문할 때 지출하게 되는 비용은 급여와 비급여 항목으로 나뉩니다.

 

급여 항목은 일반적으로 꼭 치료가 필요한 질환 등이 포함되어 있습니다. 이에 전 국민이 가입한 건강보험이 의료비의 일부를 대신 내주는데요. 물론 급여 안에 포함된 항목이라 하더라도 모든 비용을 나라에서 부담하지는 않습니다. 전액을 본인이 부담해야 하거나 일부라도 본인이 부담해야 하는 항목들도 포함되어 있지요. 그리고 급여 안에 포함되지 않은 ‘비급여’는 무조건 개인이 부담해야 합니다. 비급여는 급여와 반대로 일반적으로 생명과 직결되지 않은 치료 항목이 해당합니다.


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따라서 실손보험의 정확한 정의를 말하자면 급여와 비급여 항목을 대신 지불해주는 보험이라 할 수 있습니다.

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그리고 지난 7월 개편된 실손보험은 기존 실손보험과 보장 범위나 한도가 유사하지만, 급여와 비급여 항목에서 세부적으로 차이가 생겼습니다. 불임 관련 질환, 선천성 뇌 질환, 피부질환 등의 급여 항목은 보장이 확대되었고, 반대로 도수치료와 영양제, 비타민 등의 비급여 항목은 축소된 것인데요. 치료가 반드시 필요한 질환에 대한 비용을 더 많이 보장하고, 그렇지 않은 질환에 대해서는 보장을 줄인 것이지요.

 

실제로 도수치료와 비타민의 경우 계속해서 보험금 누수 논란이 큰 항목이었습니다. 이제 개편된 실손보험은 도수치료 매 10회를 기본으로 연간 최대 50회까지만 보험금 청구가 가능합니다. 또한 비타민 등의 영양 주사제도 약사 법령상 허용되는 경우만 보장됩니다.

 

뿐만 아니라 비급여 항목을 보장받고 싶다면, 별도의 특약으로 가입해야 합니다. 이전까지의 실손보험은 주 계약에 급여와 일부 비급여 항목이 모두 포함되어 있었지만, 개편된 실손보험은 급여와 비급여가 구분되어 있습니다. 비급여 항목을 보장받아야 한다면 반드시 알아두시기 바랍니다.

 

2. 보험료 인하, 자기부담금 인상

4세대 실손보험은 기존 실손보험보다 10~70%가량 보험료가 인하됩니다. 40세 남자를 기준으로 1세대 월 실손보험료는 4만 2,467원, 2세대는 2만 2,753원, 3세대는 1만 2,184원, 4세대는 1만 877원입니다. 개편을 거듭할수록 보험료가 인하되는 것을 확인할 수 있지요.

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반면 자기 부담금은 10% 인상됩니다. 급여 항목은 자기 부담금이 20%, 비급여 항목은 30%로 높아집니다. 통원 공제금액도 증가하지요. 통원 공제금액이란 보험금을 받을 수 있는 최소한의 의료비를 뜻하는데요. 급여 항목은 1만 원 이상, 비급여 항목은 3만 원 이상의 비용을 지불하였을 때만 보험금 청구가 가능합니다.

 

3. 보험료 차등화

기존 실손보험과 개편된 실손보험의 가장 큰 차이점은 보험료 차등제입니다. 4세대 실손보험은 비급여 진료를 많이 받아 받는 보험금이 많을수록 보험료가 올라가는데요. 의료 이용량에 따라 총 5단계의 등급으로 나누어집니다.

 

우선 직전 1년간의 비급여 보험금 지급액이 0원인 1단계의 경우 보험료를 할인 받을 수 있습니다. 100만 원 미만의 보험금을 받은 2단계 등급은 보험료 할인은 없지만 동일한 보험료를 그대로 내면 됩니다. 그리고 100만 원 이상에서 150만 원 미만의 보험금을 지급받은 3단계부터는 보험료가 할증됩니다.

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이처럼 개편된 4세대 실손보험의 가장 큰 특징에 대해 알아보았습니다. 정리해보자면 비급여 항목이 특약으로 들어가며 보장 수준이 줄었다는 점과 보험료 자체는 인하되었지만 자기부담금은 인상된 점, 그리고 보험금 지급액에 따라 보험료 차등제가 적용된다는 점이 특징입니다.

 

4세대 실손보험은 정말 필요한 치료를 더 많이 보장하고 의료비 혜택을 덜 받는 이의 부담을 덜어주기 위해 개편된 것으로 보이는데요. 개편된 내용에 기존 실손보험을 유지할지, 아니면 4세대 실손보험을 새롭게 가입할지 고민하시는 분들이 많습니다. 월 보험료는 가장 저렴한 편이니, 병원과 약국을 자주 방문하지 않는 분들에게는 4세대 실손보험에 가입하는 것도 보험료를 절약할 수 있는 좋은 방법입니다. 꼼꼼하게 따져보고 본인에게 가장 적합한 선택을 할 수 있기를 바랍니다.

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